Dolor pélvico Crónico (dpc) PÁGS. 487-501. 750-755 Novak, 15° Edición



Descargar 57,87 Kb.
Fecha de conversión25.03.2019
Tamaño57,87 Kb.

Dolor pélvico Crónico (DPC)

PÁGS. 487-501. 750-755 Novak, 15° Edición

Se define como un dolor pélvico que persiste en el mismo sitio por un lapso de 6 meses o más, el cual provoca incapacidad funcional o requiere tratamiento. Corresponde a un diagnóstico general que abarca muchas causas más específicas, y se presenta en un 12-20% de las mujeres en los Estados Unidos. IMPORTANTE: que NO sea un dolor cíclico, osea que no se presente durante un mismo período, cada lapso de tiempo.

Del 12-19% de las histerectomías se realizan debido al dolor pélvico crónico y el 30% de las pacientes que padecen de dolor pélvico crónico tienen historia de histerectomía.

En estados de dolor crónico, el mismo no se adapta; el estímulo inicial se convierte en un estado anormal de dolor, persistente que va en aumento, lo que se conoce como sensibilización central.

Es un dolor poco discriminativo, ya que se origina en el ganglio de la raíz dorsal, por lo que refiere un dolor MUY inespecífico.

Evaluación del DPC

Historia clínica

En la primera cita se debe realizar una buena historia clínica, donde se investigue con respecto al dolor:


  • Inicio: cuando y cómo inicia el dolor y si este cambia a través del tiempo.

  • Localización: el sitio específico, se le pide a la paciente si puede señalar con el dedo el sitio específico

  • Duración

  • Características: tipo quemante, punzante, calambres, tipo presión, hormigueo

  • Factores que incrementan o alivian el dolor: ciclo menstrual, estrés, trabajo, ejercicio, relaciones sexuales u orgasmo. Si alivia con medicamentos, calor/frío, cambios de posición

  • Síntomas asociados

    • Ginecológicos: Dispareunia, dismenorrea, descarga vaginal anormal, infertilidad o sangrado anormal

    • Gastrointestinales: constipación, diarrea, sangrado rectal, distensión, flatulencia, hematoquezia, relación del dolor y alivio del mismo con los movimientos intestinales.

    • Urinarios: disuria, urgencia, incontinencia, trastornos en la frecuencia de micción, nicturia, hematuria

    • Musculo esqueléticos /neuropaticos: trauma, exacerbación con el ejercicio o cambios posturales, distribución nerviosa especifica. Debilidad, entumecimiento,

  • Si hay irradiación (dermatoma)

  • Periodo del día en que se presenta, relacionado con actividades diarias…

  • Severidad 0-10

  • Psicológicos, diagnóstico de otra patología previa, hospitalizaciones, medicamentos, depresión recurrente, ansiedad, pánico, ideación suicida, traumas actuales o pasados emocionales, físicos o sexuales. Se debe distinguir entre los factores que llevan a la aparición del dolor y aquellos que lo mantienen, ya que cual sea la causa original del dolor, si este persiste por mucho tiempo es probable que otros factores lo estén manteniendo o contribuyendo con el mismo. Por esto es importante evaluar factores que puedan distorsionar la percepción del dolor y la expresión, como por ejemplo la ansiedad y depresión.

Antecedentes, se deben incluir:

  • Factores ginecológicos, médicos y quirúrgicos.

  • Medicamentos, consumo de alcohol o drogas

  • Evaluaciones anteriores por dolor

Examen físico

Se debe realizar un examen físico completo, con atención particular en área abdominal y lumbosacra, genitales externos, piso pélvico y órganos genitales internos mediante examen bimanual y rectovaginal. El examen físico debe incluir el test de Carnett, que permite distinguir entre dolor de la pared abdominal y aquel que es de origen visceral, consiste en comparar la magnitud del dolor percibida por el paciente al realizar palpación normal del abdomen en el punto sensible, con respecto a la magnitud del dolor al palpar ese mismo punto cuando los músculos de la pared abdominal se encuentran contraídos (se logra dicha contracción al pedir al paciente en posición supina que eleve la cabeza o las piernas), de modo que si el dolor es de origen visceral el dolor va a disminuir debido a que la pared muscular contraída protege las vísceras , y si el dolor es de la pared abdominal el dolor aumenta.



Se debe buscar la presencia de hernias abdominales: inguinales o femorales y pélvicas: cistocele o enterocele. En caso de puntos dolorosos en la pared abdominal resulta útil anestesia local en dichos puntos para realizar a continuación un examen pélvico.

Etiología: los hallazgos más comunes cuando se realiza una laparoscopía diagnóstica por DPC son endometriosis y adenomiosis

  1. Causas Ginecológicas

    1. Endometriosis

  • En 15-40% de pacientes con laparoscopia por dolor pélvico crónico

  • La causa del dolor no está bien establecida, pero la endometriosis produce una reacción inflamatoria de bajo grado que resulta en adherencias entre los órganos pélvicos

  • No existe relación entre

    • Dolor y la ubicación de la enfermedad

    • Incidencia y la severidad del dolor o el estadio de las lesiones en endometriosis (30-50% de pacientes no tienen dolor independientemente de la etapa).

  • Sin embargo la endometriosis profunda infiltrante que involucra el tabique recto vaginal, el intestino, los uréteres y la vejiga se asoc a dolor. Además la endometriosis en vagina y uterosacros se asocia a dispareunia y disquecia, esto secundario a la presión en tejidos inflamados, invasión neural y estiramiento y desgarro durante las relaciones sexuales de las estructuras pélvicas unidas por adherencias.

  • La producción de prostaglandina F2α y E es mayor en implantes de lesiones petequiales presentes en enfermedad leve, que en las lesiones de quemadura de pólvora comunes en enfermedad de mayor etapa. Esto puede explicar el dolor en algunos pacientes con enfermedad leve. Además estos implantes en la endometriosis invaden vasos y nervios, lo que puede contribuir a la sensibilización del sistema nervioso.

  • El síndrome de dolor relacionado con la endometriosis, es definido como dolor que no responde a tratamiento farmacológico o terapia quirúrgica, sobretodo en los estadios leve o moderado de la enfermedad.

    1. Adherencias

  • La ubicación del dolor a menudo se relaciona con la misma región del sitio donde se encuentran las adherencias, sin embargo ni la ubicación especifica ni la densidad de las mismas se correlaciona consistentemente con la presencia de síntomas de dolor.

  • Estudios no han demostrado consistentemente que la adhesiolisis provoque una reducción importante a largo plazo en las puntuaciones de dolor. Se ha visto también que mujeres sin ansiedad, depresión, síntomas somáticos y problemas laborales y sociales responden mejor a la adhesiolisis que aquellas con estas características. Un estudio prospectivo, sin embargo, observó una mejoría significativa del dolor con dos de los tres métodos de evaluación sólo si las adherencias eran densas e involucraban el intestino.

  • Diagnóstico: laparoscopia. La laparoscopia diagnostica se recomienda cuando se han descartado causas GI, urinarias, musculares, neuropáticas y la evaluación psicológica es negativa.

  • Síntomas: No hay un patrón de síntomas específicos, sin embargo se ha relacionado con dolor abdominal no cíclico que puede aumentar con RS o actividad. Este dolor puede ser resultado de restricción de la movilidad intestinal y distensión, y en casos de adhesiones densas puede haber obstrucción parcial o completa del intestino.

  • Signos: disminución de movilidad de órganos pélvicos o anexos, lo mismo que evidencia de lesiones por cirugías previas

  • Manejo: Debido a que el rol adherencias-dolor pélvico crónico es incierto, además la cirugía conlleva el riesgo de más adherencias y laceración de órganos. Los procedimientos quirúrgicos repetidos para la lisis no se recomiendan, a menos que se presente obstrucción intestinal recurrente o infertilidad

    1. Congestión Pélvica

El síndrome de congestión pélvica incluye la dilatación de los plexos venosos uterinos y/u ováricos

  • Etiología: Se sugiere que el estrés emocional puede llevar a disfunción del sistema nervioso autónomo manifiesta como espasmo del musculo liso y congestión de las venas que drenan ovarios y útero.

  • Síntomas: Afecta principalmente mujeres en edad reproductiva, incluye dolor abdominal bilateral y lumbar, dismenorrea secundaria, dispareunia, sangrado uterino anormal, fatiga crónica y síntomas de intestino irritable. El dolor usualmente inicia con la ovulación y termina con las menstruaciones.

  • Signos: útero a menudo voluminoso, ovarios agrandados con múltiples quistes funcionales. El útero, parametrios y ligamentos uterosacros blandos

  • Diagnóstico: método principal es la venografia transuterina que revela retraso en la desaparición del medio de contraste de las venas uterinas y ováricas. Otros métodos: US pélvico, resonancia magnética, laparoscopía.

  • Manejo: La supresión hormonal debe ser el manejo inicial en pacientes con sospecha de congestión pélvica. Hay métodos no invasivos como: supresión hormonal, manejo cognitivo conductual, ACO bajos en estrógenos, altas dosis de progestágenos (30mg de acetato de medroxiprogesterona diarios) y análogos de la GnRH. Métodos invasivos como: embolo terapia selectiva (cateterización de la vena ovárica y V. iliacas internas seguido de venografia y embolizacion) o salpingooforectomia con histerectomía en caso de mujeres con paridad satisfecha.

    1. Salpingo-ooforitis sub aguda

  • Etiología: a menudo secuela de infección por Chlamydia o Mycoplasma que se presenta con signos y síntomas agudos de infección.

  • Infección atípica o parcialmente tratada puede no estar asociada con fiebre o signos peritoneales

  • Signos: sensibilidad abdominal, a la movilización cervical y de anexos

    1. Remanente de ovario

  • En una mujer en edad reproductiva con salpingooforectomia bilateral con o sin histerectomía, por endometriosis severa o EPI, se puede explicar el dolor pélvico crónico por el síndrome de ovario remanente.

  • Etiología: tejido ovárico cortical residual in situ luego de intento de ooforectomía, que puede ser encarcelado por adherencias y dar lugar a quistes dolorosos. Por lo que ooforectomía laparoscópica más una disección difícil es un factor de riesgo importante.

  • Se debe diferenciar del síndrome de ovario residual ( resultado de histerectomía en que se dejan intactos uno o ambos ovarios, los ovarios pueden encerrarse por adherencias y provocar dolor)

  • Síntomas: generalmente 2 a 5 años post ooforectomia. Se presenta como dolor lateralizado a menudo cíclico, descrito como agudo y punzante, o constante, sordo y no irradiado, con síntomas genitourinarios o GI asociados (dispareunia, estreñimiento o dolor en flanco).

  • Signos: patognomónico masa blanda en región lateral de la pelvis.

  • Diagnóstico: US. La precisión del US se puede mejorar con 100mg/día de Citrato de Clomifeno durante 5-10 días para estimular el desarrollo folicular. En pacientes con salpingooforectomia bilateral sin terapia de remplazo hormonal se puede: medir niveles de estradiol y FSH con resultados pre menopaúsicos (FSH ˂40mIU/ml / Estradiol ˃20pg/ml) aunque podría ser que la masa residual no sea suficiente para suprimir niveles de FSH, evaluar por síntomas post-menopaúsicos que estarían ausentes; la paciente puede presentar signos de estado estrogénico basal que se observan con el examen vulvo-vaginal.

  • Manejo: tratamiento médico inicial con altas dosis de progestinas o ACOs. También han funcionado agonistas de GnRH (tx a largo plazo). La laparoscopía no es productiva ya que la masa ovárica puede que no se observe o las adhesiones no permiten el diagnóstico exacto. La laparotomía es necesaria para el tratamiento, el citrato de Clomifeno utilizado 7-10 días antes de la cirugía puede ser útil para inducir foliculogenesis y facilitar el procedimiento.

  1. Causas Gastrointestinales

  • El útero, cérvix y anexos comparte la misma inervación visceral con el íleon, colon sigmoides y recto (Dolor viaja a través de nervios simpáticos hacia los segmentos espinales T10 a L1), por lo que es difícil diferenciar entre si es dolor de origen ginecológico o enterocólico. Se debe entonces descartar enfermedad inflamatoria intestinal como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa, CA intestinal, enterocolitis infecciosa, apendicitis y hernias.

  • El 35% de las mujeres con dolor pélvico crónico tienen dx de síndrome de intestino irritable (SII), y mujeres con histerectomía previa tienen el doble de probabilidad de tener SII. Las causas de SII son desconocidas pero se ha visto que en el SNC de estos pacientes hay una sensibilización y disminución en la inhibición descendente, lo que conlleva a la hipersensibilidad visceral.

  • Síntomas (SII): Dolor abdominal intermitente, distención abdominal, flatulencia excesiva, alternancia entre estreñimiento y diarrea o el dolor (el dolor es exacerbado por acontecimientos que aumenten la motilidad gástrica estrés, ansiedad, depresión, menstruación) y presentan alivio después luego de las deposiciones.

  • Signos: Colon sigmoide sensible a la palpación, molestias al tacto rectal o heces duras en el recto.

  • Diagnóstico: Usualmente basado en historia clínica y examen físico sugestivos. Criterios de Roma II: al menos 3 días de dolor abdominal recurrente o molestias por mes dentro de los últimos 3 meses con al menos dos de las siguientes: alivio con defecación, inicio asociado con cambios en la frecuencia de defecación, o inicio asociado a cambios en la consistencia.

  • Los resultados del hemograma completo, sangre oculta y sigmoidoscopia, colonoscopia o enema de bario (estos 3 en pacientes en los extremos de edad que no responden al tx inicial) deben ser normales.

  • Manejo: Intervención multidisciplinaria. Cambios en el estilo de vida, agentes formadores de masa y otros tx sintomáticos, dosis bajas de Antidepresivos tricíclicos (ADT), y eliminación de la dieta de factores desencadenantes como alimentos que contienen lactosa, sorbitol, OH, grasas, fructosa y cafeína. Si persiste sintomático se puede dar un tx corto con antiespasmódicos que relajan el músculo liso y reducen la contractilidad del tracto gastrointestinal.

  1. Causas urológicas

Se debe descartar cistouretritis, síndrome uretral, urgencia, cistitis intersticial, tumores infiltrantes de vejiga, obstrucción uretral y litiasis renal

    1. Síndrome uretral

  • Disuria, frecuencia y urgencia, dolor supra púbico y frecuentemente dispareunia, en ausencia de alguna anormalidad en la uretra o vejiga.

  • Etiología: desconocida, se ha atribuido a infecciones subclínicas, obstrucción uretral, factores psicógenos o alérgicos y puede convertirse en estadios iniciales de cistitis intersticial.

  • Síntomas: otros menos frecuentes son dolor vaginal, incontinencia urinaria, sensación de plenitud post evacuación y presión supra púbica.

  • Signos: valorar por anomalías anatómicas (relajación pélvica, carúnculas uretrales), vaginitis, integridad del reflejo anal, hipoestrogenismo y la uretra por descarga purulenta.

  • Diagnóstico: Esta indicado EGO, cultivo de orina, cultivo uretral y cervical por Chlamydia, examen por vaginitis; si ninguno de estos resulta positivo y no hay evidencia de dermatitis de contacto en la uretra se debe considerar el síndrome uretral. Se debe descartar la posibilidad de ureoplasma, Cándida, tricomonas, gonorrea y herpes, así como realizar cistoscopia para descartar divertículos uretrales, cistitis intersticial y cáncer.

  • Manejo: tx de 2-3 semanas de Doxiciclina o Eritromicina en pacientes con piuria estéril. Bajas dosis de profilaxis antimicrobiana en mujeres con síntomas de urgencia y frecuencia con hx de recurrencia de infecciones urinarias. En mujeres postmenopáusicas terapia local con estrógenos por dos meses. En caso de que no haya mejoría después de terapia estrogénica o antibiótica se considera dilatación uretral (pero estudios recientes carentes).



    1. Cistitis intersticial (CI)

  • Dolor suprapúbico relacionado al llenado vesical, acompañado de otros síntomas.

  • Más frecuente en mujeres que en hombres, y en edades entre 40 y 60 años.

  • Etiología: desconocida, se propone autoinmune.

  • Síntomas: urgencia y frecuencia severa e incapacitante, nicturia, disuria y hematuria en ocasiones. Dolor subrapubico, pélvico, uretra, vaginal o perineal frecuente y puede ser aliviado en cierta medida por vaciado vesical.

  • Signos: sensibilidad de pared vaginal anterior y supra púbico.

  • Diagnóstico: Es de exclusión y ya NO es basado en cistoscopía. Se deben excluir: ˂18 años, síntomas menos de 9 meses, nicturia ausente, frecuencia menor a 8 veces/día, infección genitourinaria, cistitis inducida por radiación o quimioterapia, cálculos biliares, CA, urgencia ausente con llenado vesical ˃ 350 cm3, contracciones vesicales involuntarias o respuesta a tx con ABs, antiespasmódicos o anticolinérgicos.

  • Según el NIH (National Institutes of Health), para el dx de CI la paciente debe presentar al menos 2 de : 1- dolor durante el llenado vesical, aliviado al orinar; 2- dolor suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal o en la región perineal; 3- glomerulaciones por endoscopía o ↓ en la compliance en el cistometrograma

  • Cistoscopía con hidrodistención y biopsia, son caract. de la CI las hemorragias petequiales en la mucosa vesical.

  • Manejo: Empírico; cambios en la dieta, comportamiento, reducción de estrés, diario miccional y ejercicios de los músculos del piso pélvico. Farmacológicamente; se han utilizado anticolinérgicos, antihistamínicos, bloqueadores de los canales de Ca, pentosano polisulfato sódico (único aprobado por la FDA por VOral contra CI), antinflamatorios y ADT como Amitriptilina.

  • Intravesical: mezcla entre lidocaína, bicarbonato y heparina, estiladas 3 veces/ sem por 3 sem. Dimetilsulfóxido (DSMO) es el único aprobado por la FDA como terapia intravesical

  • Neuromodulación sacral es un tx invasivo, todavía en investigación.

  1. Causas Neurológicas y Musculo esqueléticas

    1. Lesión del N. cutáneo abdominal o atrapamiento

  • Etiología: espontáneamente o secundaria a incisiones transversas suprapúbicas en piel o laparoscópicas. El N. femoral es uno de los nervios más comúnmente lesionados en laparotomías ginecológicas

  • Síntomas: dolor agudo, ardor, parestesias en el dermatoma correspondiente. En general la flexión de cadera y el ejercicio aumentan el dolor, y el descanso o infiltración con anestesia local lo alivian

  • Signos: dolor puede ser localizado con un dedo.

  • Diagnóstico: el diagnostico presuntivo puede ser confirmado con bloqueo del nervio con 3-5 ml bupivacaina al 0.25%, el alivio puede ser inmediato o hasta dos semanas posterior.

  • Manejo: anticonvulsivantes o antidepresivos pueden ser útiles para el dolor neuropatico. Bloqueo del nervio (algunos requieren de varias inyecciones), si el alivio conseguido es limitado y no hay factores viscerales o psicológicos que contribuyan  extirpación del nervio afectado.

    1. Dolor miofascial

  • 15% de los pacientes con DPC

  • Puntos gatillo (áreas hiperirritables) a manera de banda en los músculos esqueléticos o dentro de su fascia, iniciados por reflejos viscerales autonómicos patológicos o de origen musc. Son dolorosos a la compresión, y el dolor referido ocurre en una distribución de dermatomos.

  • Los puntos gatillo a menudo están presentes en mujeres con dolor pélvico crónico independientemente de la presencia o tipo de patología subyacente.

  • Síntomas: dolor de la pared abdominal exacerbado a menudo durante el periodo premenstrual o por estimulo en los puntos gatillo (cualquier estimulación de los órganos que comparten el dermatoma del nervio afectado) El paciente puede experimentar debilidad y restricción en el rango de movimiento del músculo afectado. 

  • Signos: dolor local y referido a hacer presión de los dedos en los puntos gatillo, aumento del dolor al contraer los músculos rectos por elevación de las piernas o la cabeza en posición supino.

  • Manejo: manejo multidisciplinario del dolor. Masaje, presión sostenida de un punto gatillo con la fuerza suficiente por un periodo det para inactivar el nervio irritable, inyección de 3 ml de bupivacaina al 0,25%.

c. FIBROMIALGIA es un síndrome de dolor miofascial cuya triada es dolor difuso, fatiga y sueño no reparador. Se cree que es causado por sensibilización del SNC que resulta en percepción anormal de dolor crónico. Para el dx la paciente debe tener puntos dolorosos en los 4 cuadrantes.




    1. Síndrome de dolor de espalda baja

  • La patología ginecológica rara vez es causa de dolor lumbar sin dolor pélvico, pero el dolor lumbar puede acompañar a la patología ginecológica.

  • Etiología: ginecológicas, vasculares, neurológicas, psicógenas o relacionadas con el esqueleto axial y su estructura.

  • Síntomas: dolor post traumatismo o esfuerzo físico, al levantarse o con fatiga. Dolor NO ginecológico puede intensificarse con el ciclo menstrual.

  • Signos: Inspección, evaluación con movimientos y palpación, se deben considerar también dolor en estructuras de la columna vertebral.

  • Diagnóstico: estudios radiológicos con el paciente de pie, sentado y acostado, preferiblemente con máxima flexión. También se utiliza RM sin medio de contraste.

  • Manejo: Iniciar tx contra dolor de espalda, a menos que se demuestre causa de origen ginecológico. En casos más severos qx ortopédica o neuroquirúrgica.




  1. Causas psicológicas.

  • Varios factores pueden promover la cronicidad del dolor incluyendo ansiedad, personalidad, estado de ánimo, experiencias pasadas como abuso físico y sexual, entre otros. Las diferencias individuales de personalidad y estrategias de afrontamiento habitual pueden influir también en la respuesta y recurrencia del dolor

  • Existe una estrecha relación entre depresión y dolor, incluso ambas puede ser mediadas por los

mismos NT como la NA, serotonina, y endorfinas, los antidepresivos parecen aliviar depresión y dolor.

MANEJO DPC



  1. Manejo multidisciplinario

  • En pacientes sin patología evidente o con patología que tiene papel ambiguo en la producción del dolor

  • Incorpora ginecólogo, psicólogo y fisioterapeuta

  • Incluye

    • terapia con enfoque cognitivo-conductual.

    • Psicoterapia para depresión pronunciada, dificultades sexuales o trauma pasado.

    • Técnicas de relajación, manejo de estrés, consejería sexual/marital, hipnosis, entre otras.

    • Terapia de grupo

    • Acupuntura

    • Bloqueos nerviosos

  • Estudios controlados hablan de alivio del dolor en 85% de pacientes con estas técnicas

  1. Terapia FARMACOLÓGICA

Incluye el uso de bajas dosis de ADT, anticonvulsivantes, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina/NE combinados con terapia cognitivo conductual. ADT e ISRS/NE aumentan las concentraciones de NE centrales y ayudan a modulación del dolor y su reducción.

  1. Terapia Quirúrgica

    1. Laparoscopia. (ampliado más adelante)

    2. Lisis de adherencias

  • Debido a que el papel de adherencias pélvicas en el dolor no está claro, la eficacia del procedimiento está en duda, además de que frecuentemente hay reformación de las adherencias.

    1. Neurectomía pre sacra y ablación del nervio uterino.

  • La ablación del nervio uterino laparoscópica (LUNA) ofrece un procedimiento permanente y sencillo en el tx del dolor pélvico crónico.

  • Indicación: dismenorrea primaria o secundaria que no se alivia con la terapia tradicional y no responde al tratamiento del dolor multidisciplinario.

  • A corto plazo la Neurectomía pre sacra y LUNA no presentan diferencias estadísticamente significativas en el alivio del dolor, pero a largo plazo LUNA parece ser menos eficaz. Sin embargo La Neurectomía solo alivia el dolor derivado de cérvix, útero y trompas proximales, ya que la inervación de anexos no pasa por el N. hipogástrico por lo que dolor visceral lateralizado es poco probable que se alivie.

  • Complicaciones intraoperatorias (poco frecuentes): hemorragia y lesión uretral.




    1. Histerectomía

  • 30% de las pacientes que acuden a la clínica del dolor ya se han sometido a histerectomía.

  • Indicación: mujeres con paridad satisfecha que tienen dismenorrea secundaria, dolor crónico relacionado con endometriosis, patología uterina como Adenomiosis, y congestión pélvica.

  • Se habla de que un 25% de las pacientes sometidas a Histeroscopía tuvieron persistencia del dolor o empeoramiento al año de seguimiento.

  • El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, se requieren por lo menos 6 meses de dolor antes de realizar una histerectomía : sin corrección de la patología de otra manera.

  • Se debe considerar a una histerectomía vaginal o laparoscópica sobre la vía abdominal, si no hay sospecha de adherencias o grandes fibromas uterinos.

Laparoscopia.

  • Indicación: mujeres con dolor cíclico incapacitante que no responden a AINES o ACOs. Pacientes con dolor pélvico crónico no cíclico en la que se ha descartado las causas no ginecológicas.

  • Ventajas: permite realizar muchos procedimientos→

        • Laparoscopía diagnóstica, el lente de la cámara del laparoscopio permite manejar un ángulo hacia todas direcciones para observar, incluso de manera aumentado, la cavidad peritoneal. Es el Gold Standard para el dx de endometriosis y adhesiones.

  • Salpingostomía (para desobstruir las trompas de Falopio), Salpingectomía o resección segmental de una porción del oviducto en un embarazo ectópico.

  • biopsia de lesiones de endometriosis,

  • cultivos en caso de sospecha de infección

  • Para remover masas ováricas o masas anexiales.

  • Torsión ovárica, tratada previamente por laparatomía y ooferoctomía.

  • Tx de SOP, usando electrocirugías o vaporización laser para realizar perforación del ovario.

  • Histerectomía laparoscópica

  • Electrocoagulación de lesiones visibles de endometriosis

  • Para guiar procedimientos de reparación del piso pélvico, como culdoplastías, reparación de un enterocele, suspensión vaginal, paravaginal y cistouretropexia retropúbica.

  • sección transversal de ligamentos uterosacros (llevan las aferencias desde el útero a través del N. hipogástrico) en pacientes con dismenorrea.

  • Resección de tejidos con dx de malignidad.

  • Menor estancia intrahospitalaria

  • Menor dolor postoperatorio y rápida recuperación

  • Menor “costo indirecto”, ya que menor tiempo de ausencia del trabajo, y menos cuidados postoperatorios.

  • Menor riesgo de sepsis, adherencias (porque al haber menos exposición al aire seco de la sala de operac. permite que la cavidad permanezca húmeda) o trauma que con laparotomía.




  • Desventajas:

  • La vista del campo de operación puede limitarse, también si tejidos o fluidos se adhieren al lente.

  • No es posible palpar, tejidos blandos, miomas intramurales ni espacios huecos.

  • Los instrumentos son pequeños y sólo se pueden manipular por “puertos” pequeños

  • A veces más bien el costo del procedimiento aumenta, aunque la estancia sea corta, porque el tiempo que se pasa en sala es muy prolongado.

RIESGOS

  • Anestésicos, cardiopulmonares: hipoventilación, intubación esofágica, reflujo gastroesofágico, broncoespasmo, hipotensión, sobredosis farmacológica, arritmias cardiacas y arresto cardiaco. El pneumoperitoneo causado por la insuflación puede causar: hipoventilación, hipercapnia, y acidosis metábolica, embolismo de CO2 (hipotensión inexplicada, arritmia cardiaca, cianosis y soplo cardíaco)

  • Insuflación extraperitoneal

  • Electroquirúrgicas: activación accidental del electrodo que lleva a trauma en órganos adyacentes al electrodo. (lesión térmica a intestino, vejiga, uréter…). Desviación de la corriente

  • Hemorrágicas: laceración de grandes vasos, como aorta y vena cava. Daño a vasos de la pared abdominal

  • GI: lesión a intestinos, estómago. Disección y daño térmico por el cauterizador.

  • Genitourinario: lesión a vejiga, uréter… fístula vesicovaginal

  • Neurológicos: daño a nervio periférico

  • Hernia incisional o dehiscencia de heridas antiguas.

  • Infecciones (muy poco comunes, se ha reportado no solo infección de las heridas, sino de vejiga, celulitis pélvica…)




  • Contraindicaciones Absolutas:

- Peritonitis

- Hernias de gran volumen

- Patología cardiorrespiratoria severa
Contraindicaciones Relativas:

- Obesidad

- Trastornos inflamatorios intestinales

- Cirugía previa

- Tumores abdominales de gran tamaño

- Embarazo






Compartir con tus amigos:


La base de datos está protegida por derechos de autor ©storis.absta.info 2019
enviar mensaje

    Página principal